咸安区医保局：精准核查淬利剑 执法为民守初心

近年来，咸宁市咸安区医疗保障局医保基金核查中心聚焦基金安全底线，以“数字赋能、制度创新、多元共治”为核心驱动，打造“精准核查+刚性约束+柔性服务”三维监管体系，形成可复制、可持续的医保基金治理新模式。医保基金追缴率、违规查处率位居全市前列。

一、创新"三精"核查机制，筑牢基金安全防火墙

1.风险清单“精”标靶，预警整改全覆盖。建立“双版负面清单+三色预警”机制，对2019年以来国家、省、市三级检查发现的645类（条）高发问题进行了整理，编制《咸安区医保基金使用违规风险清单》（分设医疗机构、药店双版本），实施“红黄蓝”三色动态预警（红.黄.蓝分别代表高风险、中风险和低风险）。通过“专班督导、在线答疑、进度晾晒”三大举措，推动全区497家医保定点机构自查自纠，提前化解了一批风险点，违规问题发生率同比下降55%。

2.数据筛查“精”锁定，科技赋能全链条。构建“数据筛查-疑点分析-定向核查”数字监管核查闭环，通过医保基金数据分析，对10万条区审计移交的医保结算疑点数据进行复核，追回医保基金4.5万元。通过“国家-省-市-区”四级疑点数据联动，精准核实3311条线索，形成“异常数据实时报警、违规行为智能留痕”的智慧监管态势，大数据分析核查贡献率达82%。

3.执法服务“精”融合，温度力度双提升。创新“教育-整改-惩治-回访”四步工作法，建立“首违容错”、“整改观察期”等制度，开发“医保政策法规智能问答库”微信小程序，加大医保法规宣传力度。今年以来，进一步创造良好的营商环境，核查人员通过线上线下已“上门”服务350家次，主动开展“送政策、送法律、送服务”活动，变“一罚了之”为“一帮到底”，增强执法服务综合效能。

二、锻造“三型”核查铁军，淬炼执法为民硬功夫

1.铸魂型学习，党建引领强根基。构建“四维赋能”培养体系（政治铸魂、法治塑形、廉洁固本、实战强技），打造“周一晨读会”“医保核查小课堂”等特色载体，通过微信链接《医保执法警示录》《医保典型案件录》等警示材料，开展“清廉执法”承诺践诺活动。党员干部参与省级飞检5人次，带教培养业务骨干15名，形成“党建红”引领“基金安”的生动实践。

2.专业型练兵，标准引领促规范。建立“理论-案例-实战”三维实训体系，编印《医保执法标准化操作手册》，创新“四查四验”工作法（查病案验诊疗合理性、查票据验费用真实性、查系统验数据一致性、查台账验管理规范性）。完成106起行政处罚案卷卷宗全流程回溯整改，与第三方档案公司深度合作，构建行政处罚“一案一码”电子档案库，执法规范度大幅提升，卷宗整改率达到100%。

3.攻坚型亮剑，雷霆执法显担当。实施“百日攻坚”等专项整治，积极参与“假病人、假病情、假票据”、“医保回流药品”、“追溯码整治”等专项行动。建立“红黑榜”曝光制度，对17家医保定点机构和15名参保人违规行为进行了公开曝光，形成“查处一案、震慑全域”的链式效应。

三、构建“四维”共治格局，打造长效治理新标杆

1.准入退出严把关，源头治理立体化。积极配合并参与医保定点机构管理，建立“五查一评”准入退出机制（资质审查、现场勘查、大数据筛查、信用核查、服务能力调查），实行定点机构“年度考评”，对4家年度考评低于60分的机构作出暂停医保结算资格处理，对6家管理不善、资质不达标的医保定点诊所药店责令其退出医保定点。

2.跨域联动破壁垒，协同治理系统化。创新“医保+市场+纪检+公安+卫健”五联办案机制，组建由医保、市场、纪检、公安、卫健等部门构成的特别行动组。积极参与全区医保药品“回流药”、“某院专案”专项行动，目前，已取消4家医保定点药店医保资格，暂停4家药店医保结算资格，某院已移送公安处理。建立跨区域线索协查制度，与市域内5个县市实现监管核查数据和核查情报互联互通。

3.阳光监管聚合力，社会参与常态化。培育“2支监督力量”（19名社会监督员、185个城市居民小区监测哨点）。建立典型案件“一案三通报”制度（向行业通报、向社会公示、向主管部门抄送），构建全民参与的监管生态圈。

4.信用奖惩树导向，标本兼治长效化。构建“两库三清单”信用体系（建立定点机构、医务人员双信用库，制定负面行为清单、激励措施清单、修复标准清单），对失信主体实施“三限”管理（限制评级、限制扩项、限制政策倾斜）。开展信用修复25家次，推动2家机构通过信用升级重获政策支持。