提升医疗保障基金智能监管打造“智慧医保”

医保基金作为保障人民群众健康权益的重要资金池，其安全、合理、高效运行成为全社会关注的焦点。医保基金智能监管是以大数据、人工智能、云计算、区块链等技术为基础，构建标准统一、数据完整、自动监控、实时预警、智能分析、系统联动的数智化监管体系，对医保基金收支、流向和使用的全流程进行动态、科学、精准监管，实现自适应发现问题、快速预警处置和责任追溯的目标。

咸安区医疗保障局通过把好“五大关口”，有效防止医保基金的不合理使用。

一是把好智能监控规则关。通过不断完善智能监控规则，细化事前预警、事中监控指标，拓展监控功能。助推医保基金监管的质量得到全面提升，完善医保基金监管流程，形成点线面相结合的医疗保障基金监管体系，打好监管“组合拳”。

二是把好优化调整关。定期收集定点医药机构对已上线规则和系统使用功能的意见和建议，不断优化调整系统规则细节；通过与定点医药机构的交流沟通、扣款提醒，不断引导医药机构适应常态化监管，不断强化对定点医药机构的规则意识。

三是把好审核时效关。做好系统推送数据的复审。一对一与定点医药机构沟通交流，并时刻复盘审核中遇到的问题。对医药机构发起的争议比较大的申诉，邀请业务精湛、经验丰富的高职称专业医师进行专项评审，提升医保基金监管规范化、精细化水平，切实提升智能审核的科学性和准确性。

四是把好疑点数据处置关。2023年5月至2024年9月已复审关闭34132条违规数据，涉及违规金额399.60万元，涉及咸安区直职工与居民线上已复审提交基金扣款金额123.57万元，实际扣款109.62万元。2024年10月至2025年5月已复审关闭32100条违规数据，涉及违规金额78.56万元，涉及咸安区直职工与居民线上已复审提交基金扣款金额70.40万元，已提交扣款58.46万元，未提交扣款11.94万元。

五是把好基金安全评估关。不定期组织医疗机构开展智能监管系统审核规则培训，帮助医药机构理解规则，重视规则，应用规则，推动从“被动监管”向“主动自治”转变，有针对性地开展医保基金安全评估，防范医保基金风险。建立健全医保基金运行分析、监测机制，对基金使用率、住院率、次均住院费用、基金流向、平均住院日等重要指标监测，强化结果运用，重点检查基金使用率、住院率高的数据异常的定点医药机构，建立“初审-申诉-复审-终审-扣款”闭环流程，实现疑点数据精准识别，审定的违规资金全额100%追回‌。