守牢基金安全底线 赋能医保高质量发展

2025年，崇阳县医保局在县委、县政府的坚强领导和市医疗保障局的精心指导下，坚决扛起守护医保基金“救命钱”的政治责任，建机制、强监管、延链条，实现了基金从赤字到收支平衡的质的飞跃。

一、聚焦机制创新，构建闭环监管体系

一是建立精准预算机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的核心原则，构建DIP付费与总额预算相结合，且DIP付费不超过总额预算的监管模式。近年来，每年初扣除风险基金、集采药品结余留用、大病保险等刚性支出后，将县内可用基金2亿余元按“上年度、上上年度服务能力分别占比60%、40%之和”下浮10%的标准，分配至县内所有定点医药机构，且将村级卫生室纳入乡镇卫生院总额预算管理，做到预算精准，结算精确。扭转了2023—2024年基金连续亏损局面，2024年城乡居民基金当期赤字1289万元，2025年实现收支平衡、略有结余的良性循环。

二是建立常态督查机制。建立“一月一通报、两月一督查、每季一研判”常态化监管机制，严格执行“实际发生额≤预算数按90%拨付，超预算部分核实后再拨付”的总额拨付规则。强化线上线下联动监管，紧盯高频违规领域、高风险机构、重点病种实施靶向监控、定量定性分析，全年及时发现并整改基金运行风险隐患40余处，有效遏制了基金不合理支出势头。

三是建立闭环清算机制。年终严格按照DIP清算规则开展结算，倒逼定点医药机构主动强化费用管控、优化服务流程、提升诊疗质量，形成“预算－执行－清算”的闭环管理。2025年县内定点医药机构基金使用合规率较上年提升30%，节约基金约3000万元。

二、聚焦整治发力，保持高压监管态势

一是自查自纠促自律。自2月起组织开展定点医药机构违规使用医保基金自查自纠专项行动，通过召开政策宣讲会、印发案例汇编、一对一指导等方式，引导医药机构强化底线意识，主动自查整改，提升行业自律。2025年度全县定点医疗机构主动退回违规基金199.82万元，定点药店退回269.99万元，8家医院职工主动退回违规使用的门诊统筹基金5.05万元，形成“主动自查、立行立改”的良好氛围。

二是专项检查破难点。开展药品追溯码专项检查，对140家定点医药机构进行全覆盖、无死角核查，依法解除33家存在“回流药”等严重违规行为的定点药店医保协议，追回违规资金3.45万元，向市场监管部门移送线索1家，没收违法药品、违法所得4399元并罚款4万元。推进“百日行动”交叉检查、市级及省级飞行检查交办案件办理、基金管理突出问题专项整治，全年立案查处违规案件26例，累计追回违规基金467.92万元，罚款595.58万元，坚决打击各类欺诈骗保和违规行为。

三是协同联动强震慑。联合县纪委、卫健、财政等8部门，明确职责分工、健全协作流程，实现信息共享、联合执法、案件移送无缝衔接。对111名定点医院违规行为责任人逐一开展约谈问责，并将问责结果与协议履约计分直接挂钩，全年共追责问责111人，移送纪委线索29条，解除定点医疗机构协议1家，终止定点药店服务协议3家，解除定点药店协议33家，45家医疗机构74人次被记分，终止支付资格27人次，以严管重罚形成强大震慑，倒逼定点医药机构规范运营。

三、聚焦科技赋能，延伸精准监管链条

一是抓预警筑防线。依托医保智能审核系统，在定点医院HIS系统嵌入重复收费、分解收费、超适应症用药等127项预警规则，实现诊疗行为实时监控、违规行为自动预警。全年通过智能系统拦截违规收费项目127项，拒付违规基金65.85万元，有效弥补人工监管覆盖面有限、效率不高的短板。

二是抓改革堵漏洞。创新定点药店管理模式，仅保留1家连锁药店作为职工门诊统筹试点，建设县人民医院和县中医院门诊慢特病管理服务中心，通过智能监控系统对试点药店和慢特中心的用药合理性、处方流转、刷卡频次、药品流向等进行全流程实时监测，2025年定点药店居民和职工门诊慢性病、个人账户和门诊统筹刷卡金额下降2696.76万元，基金使用效率大幅提升。

三是抓制度固基础。坚持“当下改与长久立”相结合，围绕预算管理、日常监管、智能审核、协议管理等关键环节，系统梳理监管漏洞，建立健全基金总额预算、审核拨付、举报投诉等长效机制26条，形成用制度“管权、管事、管人”的监管格局。

我县基金监管工作虽然取得了一定成效，但也存在“部分定点医药机构合规意识仍需强化、智能监管系统对新型违规行为识别精准度不足和慢病管理、跨机构数据共享等领域存在监管盲区”等问题。下一步，我县将进一步动态调整预算分配方案，确保基金配置科学。创新监管模式，加快门诊慢特病“一张网”建设，打通数据壁垒，健全协同机制，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，赋能医保事业高质量发展。