关于印发《咸宁市医保谈判药品“双通道” 管理办法》的通知

各县(市、区)医疗保障局、卫生健康局:

为确保国家医保谈判药品顺利落地,进一步提升谈判药品的供应保障水平,研究制定了《咸宁市医保谈判药品“双通道”管理办法》,现印发给你们,请遵照执行。

咸宁市医疗保障局          咸宁市卫生健康委员会    

2021年11月19日    

咸宁市医保谈判药品“双通道”管理办法

第一章总 则

第一条 为进一步保障医保谈判药品的落地实施,更好地满足参保患者的购药需求,提高谈判药的可及性,根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)和《省医保局 省卫健委关于建立完善国家医保谈判药品 “双通道”管理机制持续做好谈判药品落地工作的通知》(鄂医保发〔2021〕52号)文件规定,制定本办法。

第二条 “双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。

第三条 纳入“双通道”管理的药品为临床价值高、患者急需、替代性不高、疫情防控需要,适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障,原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。前期已纳入医保特殊药品管理的部分药品,为保持政策的延续性,纳入“双通道”管理。

第四条市级医疗保障行政部门建立完善的“双通道”管理药品动态调整机制,根据协议有效期及国家基本医疗保险药品目录调整时间,综合考虑医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素,确定“双通道”管理药品调整的范围和具体条件。原则上每年动态调整一次。

第五条 “双通道”管理药品的保障对象为参加我市城镇职工或者城乡居民基本医疗保险,正常享受医保待遇的人员中符合“双通道”管理药品使用限定支付范围的患者(以下简称“参保患者”)。

第六条 全市执行统一的“双通道”管理药品目录和支付政策,各县(市、区)不得自行制定目录或者以任何形式变通增加目录内药品,不得自行调整目录内药品的限定支付范围和待遇标准。

第七条 市级医疗保障行政部门负责建立“双通道”管理药品医保管理机制,确定和调整“双通道”管理药品目录品种、待遇标准和支付办法。县级医疗保障行政部门负责“双通道”管理药品相关政策的实施,并对定点医药机构“双通道”管理药品的使用行为进行监管。各级医疗保障经办机构负责按政策规定遴选“双通道”定点医药机构、及时结算和支付“双通道”管理药品费用,并承担相关的统计监测、信息报送等工作。

第八条 各级卫生健康部门负责指导各定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用“双通道”药品,不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响“双通道”药品配备、使用。督促各定点医疗机构根据“双通道”药品目录调入、调出药品情况,及时召开药事管理会议,对本医疗机构用药目录进行调整和优化。

第二章 待遇标准

第九条 协议期内谈判药品按医保乙类管理,不再另设先行自付比例。参保患者住院时,在定点医疗机构使用“双通道”管理药品发生的医疗费用,按现行住院医保政策予以报销。参保患者住院期间在门诊或“双通道”定点零售药店购药,按照当次住院报销政策纳入住院报销范围,不另行收取住院起付线。

参保患者在门诊使用或在“双通道”定点药店按规定购买“双通道”管理药品所发生的费用,不计起付线,直接纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付,其中职工医保支付比例在职75%、退休80%,城乡居民医保支付比例60%。“双通道”药品不单独设定年度支付限额,一并计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额累计计算,政策范围内个人自付合规费用纳入大病保险保障范围。

“双通道”管理药品待遇标准将根据国家相关政策、基金运行情况、筹资水平等因素适时调整。

第十条 “双通道”管理药品不单独设立限定 、支付范围,严格按照国家现行医保药品目录规定的限定支付范围执行。

第十一条“双通道”管理药品医保支付标准(以下简称“支付标准”)包括医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用。国家协议期内谈判药品执行国家统一的支付标准。

第十二条 各地医保经办机构按国家医疗保障行政部门确定的医保支付标准进行结算,超出医保支付标准的“双通道”管理药品费用医疗保险基金不予支付。

第十三条 参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或者慈善合作机构无偿提供的“双通道”管理药品,医疗保险基金不再支付相关费用。

第三章  “双通道”定点医药机构遴选标准和程序

第十四条 各地医保经办机构要按照便民、利民的原则,科学布局,统筹满足不同区域患者需要。对有意愿、有资质、有能力的我市二级及以上医保定点医疗机构,从国谈药品实际配售量、配售金额、品种数以及服务人数等多方面综合评估,符合要求的可纳入为“双通道”定点医药机构。医保经办机构要与“双通道”医疗机构签订补充服务协议,明确双方权利和义务。“双通道”定点医疗机构实行动态管理,对已纳入的定点医疗机构,在日常管理中违反服务协议规定的,视情节严重程度,医保部门可拒付(追回)不合理费用并给予相应处罚、暂停其结算关系,情节严重的,可取消其“双通道”定点医疗机构资格。

第十五条  各级医疗保障行政部门要坚持“公开、公平、公正”的原则,在现有医保定点药店优中选优,合理确定全市“双通道”定点药店遴选标准及程序。“双通道”定点药店应同时具备以下基本条件:

(一)具有与业务开展相适应的经营国谈药品的场所,药店实际经营面积不小于100平方米。

(二)国谈药品经营区域应相对独立(专区或专柜),并设置明显标志,设置国谈药品销售专区、咨询区、诊疗区、急救区。

(三)优势的地理位置:能够保证冷链药品快速送达。

(四)人员配置:“双通道”药店至少要配备1名执业药师和2名药师。执业药师应当具有药学或相关专业大学专科及以上学历;药师应当具有药学或相关专业中专及以上学历,应当经过规范化培训并考核合格。执业药师和药师应在职在岗。

(五)硬件配置:配备医用冰箱、冰柜等冷链存储设备、配送过程中温控检测设备。

(六)全程冷链管理:收、存、发、送温度控制(2--8°c)。“双通道”药店需要配备相应冷藏、阴凉和温度调控设备以及相应的经营设施。需要具备有冷链药品的冷链储存和运输设备,确保冷链药品从配送、入库到送达向其外购“双通道”医疗机构临床应用时的收货、验收、储存、出库、配送、运输、交付等各节点“不脱链”。

(七)处方审核:执业药师负责处方审核。执业药师或药师负责处方调剂、复核交付及用药指导。

(八)专业服务平台:执业药师和药师应当掌握国谈药品知识以及相对应的疾病知识,能结合临床治疗方案,为患者提供药物治疗管理服务,建立并维护患者药历,记录用药情况,指导正确、合理使用并对不合理情形进行干预,开展慢性疾病、特殊疾病用药管理服务。围绕患者治疗周期提供专业全程药品服务,全病程服务(药学咨询、患者教育、跟踪随访、保险服务、合理用药指导)。

(九)信息系统管理:配备与经营服务相适应的计算机和网络系统,能够满足国谈药品和服务质量的管理要求,过程有记录、可追溯。信息系统应当包括药品质量管理、患者信息管理、药学服务管理、电子处方管理、具备对所售药品实现电子追溯能力等内容,以及医疗保险信息系统等。

符合上述条件的定点零售药店,可向市、县医保经办机构申请成为“双通道”定点药店(新申请协议管理的零售药店可同时申请“双通道”定点药店)。市、县医保经办机构按照自提申请、资质审查、现场评估、公示、集体研究等程序,将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理的定点零售药店纳入“双通道”管理,并及时向社会公布。对符合条件的医保特药定点零售药店可直接转为“双通道”定点药店,

原则上每县(市、区)双通道定点药店不少于1家。医保经办机构要与“双通道药店”签订补充服务协议,明确双方权利和义务。建立健全双通道定点药店适度竞争、有进有出、动态调整机制。

第四章 服务管理

第十六条 “双通道”管理药品在定点医疗机构住院使用时,由临床医师按规定开具使用。在定点医疗机构门诊和定点零售药店使用时,实行责任医师负责和待遇申请审核制度。

第十七条 责任医师由符合条件的定点医疗机构确定并报本级医保部门备案,原则上由相关专业具有副高及以上职称的医师(二级医疗机构可放宽到主治医师)担任。定点医疗机构要出台相关措施培养和鼓励具有资质的临床医师申报责任医师,并根据责任医师工作情况进行年度考核奖励。责任医师对需使用“双通道”管理药品的参保患者进行诊断、开具处方以及签署申报意见,并可为用药患者后续用药评估服务提供方便,同时协助参保患者向“双通道”管理药品企业或者慈善合作机构按规定申请无偿供药。

第十八条 “双通道”管理药品责任医师的分布和数量要综合考虑参保患者就医便捷性和医保管理需要合理确定,各县(市、区)必须配备责任医师,并向市医疗保障行政部门及时报送备案,市医疗保障行政部门汇总全市责任医师名单后定期统一发布。各县(市、区)要实现“双通道”管理药品责任医师的区域互认。

第十九条 参保患者在定点医疗机构门诊和定点零售药店需使用“双通道”管理药品享受医保报销时,实行待遇申请审核制。参保患者须持“双通道”管理药品责任医师(后续评估和处方开具须为申报医疗机构同专科责任医师)签名确认和就诊医院相关部门签署意见的《咸宁市医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》及有关材料向参保地区医疗保障经办机构提出备案申请。医保经办机构待遇备案在申请资料确认后的7个工作日内完成,备案完成后即可自申请之日起享受当年“双通道”管理药品购药报销待遇。各级医疗保障行政部门定期组织医疗专家对备案资料抽查复审。申请“双通道”管理药品待遇需提供的材料:身份证复印件、医保电子凭证或者社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书。

第二十条 参保患者因治疗必需在定点医疗机构门诊和定点零售药店更换“双通道”管理药品或者同时使用两种及两种以上“双通道”管理药品,应凭证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书、责任医师诊疗意见及情况说明,重新向参保地区医保经办机构进行待遇申请,经审核通过后相关“双通道”管理药品费用方可纳入医保支付。

第二十一条 各级医疗保障部门要督促指导“双通道”定点医药机构,加快信息系统改造升级,让信息多跑路,患者少跑路,满足参保患者“双通道”一站式结算需求。坚持便民利民原则,鼓励“双通道”定点医疗机构探索选择定点药店开展处方流转、送药上门等服务。待全省统一信息服务平台上线后,共同推进处方流转中心建设,连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店,保证电子处方顺畅流转,实现医保、卫生和药监部门的信息互联互通。

第二十二条 各地医保经办机构应进一步完善管理服务措施,方便参保患者就医用药,与定点医药机构签订医保协议,规范“双通道”管理药品医保管理。医保协议中应明确“双通道”管理药品相关费用不纳入医药机构总额控制和次均费用考核指标。同时应将“双通道”管理药品责任医师服务纳入定点医疗机构医保协议服务管理范围。

第五章 监督管理

第二十三条 提供“双通道”购药服务的定点医疗机构应按要求对“双通道”药品做到应采尽采,满足参保患者用药需求。要加强对“双通道”管理药品的管理和使用,完善药品用药指南和规范,规范诊疗行为,促进合理用药。提供“双通道”购药服务的定点医疗机构要及时召开药事管理会议,不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响“双通道”管理药品的供应保障与合理使用。

第二十四条 提供“双通道”购药服务的定点零售药店要确保药品供应,保障患者用药需求,同时要遵守谈判药品价格规定,不得以超过国家谈判约定的支付标准销售。根据“双通道”管理药品的给药途径及需求,将药品配送至参保患者就诊医院或者发放给参保患者。“双通道”管理药品的注射制剂应由定点零售药店安全及时配送至就诊医院。

第二十五条 提供“双通道”购药服务的定点医药机构应认真执行药品有关管理规定和要求,加强安全管理,做好“双通道”管理药品的审核、登记用药信息、配药、整理归档等相关工作。在符合处方管理相关规定、需长期使用的,一次调配剂量应控制在三十日用量内,未按规定和要求操作造成医保基金损失的,由提供“双通道”购药服务的定点医药机构承担相应责任。

第二十六条 “双通道”管理药品责任医生应根据药品限定支付范围,签署医师审核意见,接诊时应认真核对参保患者身份,做到人证卡相符,真实记录病情开药时间和剂量。如不按规定操作,诱导或者协助他人冒名、虚假就医购药,造成基金损失的,按相关规定依法依规处理。

第二十七条 参保人应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。不得利用其享受“双通道”购药待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,骗取医疗保障基金。违法违规的,依法依规处理。

第二十八条 各级医保经办机构应按规定对参保人提交的“双通道”管理药品申请表内容、病历资料进行审核;定期组织专家对申报资料进行评审。严格审核定点医药机构发生的“双通道”管理药品费用,维护医保基金安全。各级医保部门发现定点医药机构存在协议违约或者违法违规情形的,依法依规处理。

第二十九条 各级医保经办机构要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制,完善细化医保用药审核规则,引入智能监控系统,严厉打击欺诈骗保行为,加强对违规行为的监管。要建立用药费用基金支出常规分析和监测,加强宣传,合理引导,规范使用,积极跟进政策措施的落地,妥善处理政策执行过程中出现的问题,不断完善“双通道”管理药品管理保障机制建设。

第六章 附 则

第三十条 我市原特殊药品管理文件与本办法不一致的,按本办法相关规定执行。实施期间,若国家、省相关政策调整,按国家、省有关规定执行。

第三十一条 本办法由咸宁市医疗保障局负责解释,自2021年11月20日起施行。

附件:1.咸宁市国家医保谈判药“双通道”管理目录(2021年版)

2.咸宁市医疗保险“双通道”管理药品使用申请表

3.咸宁市医疗保险“双通道”零售药店协议管理评定项目及量化评分表

咸医保函21号附件1：咸宁双通道目录发布 -.xls

咸宁市医疗保险“双通道”管理药品使用申请表.et

咸宁市医疗保险“双通道”零售药店协议管理评定项目及量化评分表.et