《咸宁市医保谈判药品“双通道”管理办法》解读

2021年11月19日,市医疗保障局、市卫生健康委员会印发《咸宁市医保谈判药品“双通道”管理办法》(咸医保发〔2021〕27号,以下简称办法),现解读如下:

一、起草背景

(一)今年两会期间,医保谈判药品“落地难”引发舆论热议,救命药进了医保目录,却进不了医院,患者买不到的堵点问题被广泛关注,为确保国家医保谈判药品顺利落地,更好满足广大参保患者合理的用药需求,提高谈判药品的可及性,国家医保局、国家卫健委联合制定出台了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)、《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》(医保函〔2021〕182号),按照严格管理、保证供应、待遇适度、规范使用、强化监管的思路,指导各省实施“双通道”管理推动国家谈判药落地实施。湖北省医保局、卫健委在10月26日印发了关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制持续做好谈判药品落地工作的通知》(鄂医保发〔2021〕52号),要求各市州完善谈判药品“双通道”管理措施,妥善解决谈判药品供应保障和门诊、药店待遇保障问题,更好满足广大参保患者合理的用药需求。并明确要求于2021年11月20日前完成政策落地,11月30日前向社会公示辖区内“双通道”定点药店名单(不少于1家)。

(二)我市从2018年开始,按照全省统一部署执行特殊药品使用管理制度。先后将57个临床价值高、患者急需,治疗重特大(罕见)疾病的药品纳入特药目录管理,相继将新版谈判药目录中的33个抗癌药物纳入特药目录管理,较好地满足了参保人用药需求,降低了参保人费用负担,提升了基金使用效率,得到了社会和参保患者的广泛认可。随着国家谈判力度的加大,谈判药品品种数量明显增加,对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求,亟待建立和完善“双通道”药品管理制度。

二、主要内容

按照严格管理、保证供应、待遇适度、规范使用、强化监管的思路,《办法》共分为六个章节:

(一)总则。说明了办法的制定依据,明确了“双通道”管理的定义和范围,确定了管理模式、保障对象、调整权限和职责分工。

(二)待遇标准。明确了“双通道”管理药品待遇标准和支付基金,对限定支付范围、支付标准等做了说明。

(三)“双通道”定点医药机构遴选标准和程序。坚持便民利民、优中选优的原则,科学布局,明确标准,确定我市双通道定点医药机构遴选标准及程序,建立健全双通道定点医药机构适度竞争、有进有出、动态调整机制。

(四)服务管理。确定了责任医师管理和待遇申请审核制度,明确“双通道”管理药品责任医师条件和备案程序,明确参保患者审批程序,明确实行“双通道”药品协议管理,鼓励定点医疗机构探索选择定点药店开展处方流转、送药上门等服务。

(五)监督管理。对定点医疗机构、定点零售药店、责任医师、参保人和医保经办机构实行“双通道”药品监督管理明确了相关内容。

(六)附则。确定了办法的执行时间,明确了我市原特药政策的相关情况。

三、主要政策调整

(一)落实国家、省级政策。一是由“咸宁市特殊药品管理政策”转变为“咸宁市医保谈判药品‘双通道’管理办法”,由“治疗重特大(罕见)疾病药品”、“价格昂贵药品”转变为“临床价值高、患者急需、替代性不高、疫情防控需要”的药品。二是建立药品支付标准。按照国家药品支付标准的规定确定“双通道”药品支付标准。

(二)优化待遇标准。一是协议期内谈判药品按医保乙类管理,不再另设先行自付比例(取消之前省、市确定个人先行自付10%～30%)。医保乙类报销个人自付(职工按5%,居民按10%)余下部分纳入报销。二是参保患者住院时,在定点医疗机构使用111种“双通道”药品发生的医疗费用,按我市现行医保住院政策予以报销。即:医保乙类报销个人先自付5%-10%,按我市一级、二级、三级医疗机构住院医保政策予以报销。三是参保患者在门诊使用或在“双通道”定点药店按规定购买“双通道”管理药品所发生的费用,不计起付线,按乙类先行自付比例5%-10%自付后,余额由基本医疗保险统筹基金按比例支付,其中职工医保支付比例在职75%、退休80%,城乡居民医保支付比例60%。“双通道”药品不单独设定年度支付限额,一并计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额累计计算,政策范围内个人自付合规费用纳入大病保险保障范围。

(三)优化经办管理。一是优化责任医师制度。明确原则上为副高及以上职称的医师(二级医疗机构可放宽到主治医师)担任。要求定点医疗机构出台相关措施培养和鼓励具有资质的临床医师申报责任医师,并根据责任医师工作情况进行年度考核奖励。明确各县(市、区)必须配备责任医师,并实现责任医师的区域互认。二是按照“宽进严管、有进有出、动态调整”的原则,进一步扩大“双通道”药店范围,确保县(市、区)地域内至少有一家“双通道”药店服务药品供应。三是鼓励定点医疗机构门诊开展“双通道”药品业务。患者取得用药资质后,可在参保地内开展“双通道”门诊管理的定点医疗机构购药并享受医保报销。四是优化协议管理。在服务协议中明确“双通道”药品相关费用不纳入医药机构总额控制和次均费用考核指标。五是完善监督机制,明确双通道定点医药机构、责任医师、参保人所遵守的工作准则和法律责任,强化医保基金监管,不断完善“双通道”管理药品管理保障机制建设。