【文字解读】《咸宁市关于做好常态化医疗保障帮扶工作的实施方案》政策解读

近日，市医疗保障局会同市民政局、市财政局、市农业农村局、市卫健委、市税务局联合印发了《咸宁市关于做好常态化医疗保障帮扶工作的实施方案》（咸医保发〔2026〕15号）（以下简称《实施方案》），现对《实施方案》解读如下：

一、出台背景

2026年7月31日，省医疗保障局等六部门联合印发《省医疗保障局 省民政厅 省财政厅 省农业农村厅 省卫生健康委 国家税务总局湖北省税务局关于做好常态化医疗保障帮扶工作的实施意见》（鄂医保发〔2026〕24 号），对过渡期结束以后常态化医疗保障帮扶工作作出全面部署，立足我市工作实际，市医疗保障局等六部门制定了《咸宁市关于做好常态化医疗保障帮扶工作的实施方案》（咸医保发〔2026〕15号），本实施方案是对原《咸宁市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（咸医保发〔2021〕31 号）的优化完善，推动政策由5年过渡期专项帮扶转向三重制度常态化保障，健全防范化解因病返贫致贫长效机制。

二、工作目标

坚持以人民为中心的发展思想，立足守底线、防风险、促衔接、惠民生，坚持尽力而为、量力而行、精准帮扶，做到应保尽保、保障基本。强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，健全完善多层次医疗保障体系，做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接过渡期后医疗保障常态化帮扶，切实防范化解因病返贫致贫风险，助力推进乡村全面振兴，持续提升参保群众尤其是农村困难群众获得感、幸福感、安全感。

三、主要内容

（一）强化医疗救助对象信息共享。落实救助对象动态身份标识，新增对象自认定次月1日享受待遇，退出对象次月1日停止待遇，做到应保尽保、动态管理；县级部门每月不少于1次开展救助对象信息共享交换。

（二）健全防范化解因病返贫致贫长效机制。以本市上年度农村居民人均可支配收入50%、100%作为返贫、致贫监测预警，医保部门按月推送预警信息至农业农村、民政部门，完成身份认定后及时落实帮扶。

（三）落实医疗救助分类资助参保政策。对特困人员按个人缴费标准给予全额资助，低保对象、防止返贫致贫对象分别按个人缴费标准的90%、50%给予定额资助。参加城乡居民医保的医疗救助对象同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

（四）巩固提升基本医保、大病保险保障功能。实施公平普惠的基本医疗保险政策，医疗救助对象城乡居民基本医疗保险政策待遇与本市普通城乡居民参保群众待遇一致。县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。发挥城乡居民大病保险减负功能，将特困人员和低保对象纳入倾斜范围，实施起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜政策。

（五）夯实医疗救助托底保障功能。医疗救助遵循“先保险后救助”的原则，对医疗救助对象规范就诊发生的政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后个人自付医疗费用负担仍然较重的，按规定给予医疗救助，具有多重特殊身份的医疗救助对象，救助标准按就高不重复原则享受。

1.医疗救助起付标准。对特困人员、低保对象不设年度救助起付标准；防止返贫致贫对象年度救助起付标准为2000元，低保边缘家庭成员年度救助起付标准为3500元，逐步过渡到我市居民人均可支配收入的10%左右；刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者年度救助起付标准为8000元，逐步过渡到我市居民人均可支配收入的25%左右。

2.医疗救助比例。对医疗救助对象在医疗救助定点医疗机构住院，发生的政策范围内个人自付医疗费用实施分类救助，其中，特困人员政策范围内救助比例100%；低保对象区分大病保险起付线上下，分别按70%、72%比例救助；防止返贫致贫对象、低保边缘家庭成员区分大病保险起付线上下，分别按65%、70%比例救助；刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者区分大病保险起付线上下，分别按55%、60%比例救助。救助对象在非医疗救助定点医疗机构就诊的，救助报销比例下调10个百分点。

3.依申请救助待遇。经相关部门认定为医疗救助对象后，其身份认定前12个月内至认定当月发生的住院等高额医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，政策范围内个人自付费用超过8000元以上部分纳入救助范围，由县级医疗保障经办机构按照医疗救助对象类别对应的医疗救助比例给予一次性救助。

4.倾斜救助待遇。对规范转诊且在省域内定点医疗机构就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用超过7000元（不含医疗救助起付标准以下费用）以上部分，给予倾斜救助，特困人员的救助比例为100%，低保对象的救助比例为90%，防止返贫致贫对象和低保边缘家庭成员的救助比例为70%。刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者的救助比例为50%。

5.医疗救助封顶线。将门诊慢特病及纳入“双通道”单独支付管理药品的合规自付费用纳入救助范围，门诊慢特病和住院救助共用年度救助限额。特困人员、低保对象医疗救助限额为5万元、3万元，防止返贫致贫对象和低保边缘家庭成员、刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者年度医疗救助限额为2万元。年度倾斜救助限额为10万元。

四、主要政策调整及相关要求

（一）调整的政策

1.调整帮扶运行机制。将原过渡期专项帮扶模式调整为常态化三重制度综合保障模式，固化部门信息共享、监测预警、参保资助、医疗救助、经办服务闭环工作机制，实现困难群众医疗保障帮扶常态化运行。

2.帮扶对象表述规范调整。将原文件“纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口。以下简称监测对象）”按规定调整为“防止返贫致贫对象”，作为医疗救助对象纳入常态化医保帮扶范围，实现对象口径与省级文件完全统一。

3.医疗救助待遇分档优化。一是起付线略有提升。特困人员、低保对象继续不设年度救助起付标准；防止返贫致贫对象救助起付标准由1000元调整为2000元，低保边缘家庭成员救助起付标准由2800元调整为3500元，刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者救助起付标准由7000元调整为8000元，后期根据实际运行情况再逐步过渡到我市居民人均可支配收入的10%、25%左右。二是医疗救助封顶线略有调整。根据救助对象困难等级差异化设定基础救助年度限额，特困人员年度救助封顶线由不设封顶线调整为5万元，低保对象年度救助封顶线保持3万元不变；防止返贫致贫对象、低保边缘家庭成员、刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者年度救助封顶线均保持2万元不变。三是统一规范倾斜救助政策。全市倾斜救助起付标准由特困人员、低保对象、防止返贫致贫对象5000元统一调整7000元，按救助对象类别执行差异化报销比例，特困人员100%、低保对象90%、防止返贫致贫对象和低保边缘家庭成员70%、刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者50%；年度倾斜救助限额由不设封顶线统一调整为10万元。四是依申请救助方面。特困人口、低保对象、防止返贫致贫对象、低保边缘家庭成员和刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者起付标准由6000元调整为8000元。

4.新增非定点就诊约束规则。救助对象在非医疗救助定点医疗机构就诊的，救助报销比例下调10个百分点。

（二）延续完善的政策

1.落实应保尽保工作要求。落实救助对象动态身份标识，新增对象自认定次月1日享受待遇，退出对象次月1日停止待遇，做到应保尽保、动态管理；县级部门每月不少于1次开展救助对象信息共享交换。

2.高额医疗费用预警监测机制。继续以本市上年度农村居民人均可支配收入50%、100%作为返贫、致贫监测预警，医保部门按月推送预警信息至农业农村、民政部门，完成身份认定后及时落实帮扶。

3.医疗救助定点医疗机构目录外费用管控政策。继续执行不同层级定点医疗机构目录外费用占比管控，县域内一级不超 3%，二级、三级不超8%，县域外市内三级不超10%，超出比例费用原则上由医疗机构承担。

4.分级转诊管理要求。坚持 “大病不出省，一般病在州县解决，日常疾病在基层解决”，原则上未按规定转诊发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

5.医疗救助基金监管制度。医疗救助基金纳入社会保障财政专户，分账管理、专款专用，强化基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。

6.强化部门协同联动。《实施方案》进一步压实部门职责，明确医保、民政、财政、农业农村、卫健、税务部门分工，强化协同联动。

五、实施时间

实施方案自2026年11月1日开始执行，年度医疗救助起付标准、救助限额暂按原政策执行，待2027年1月1日统一切换新标准。原有规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。国家、省有新规定的，从其规定。