关于下达2025年度市本级定点医药机构门诊统筹基金总额预算额度的通知

市本级各定点医药机构：

根据《市医疗保障局关于基本医疗保险门诊统筹基金总额预算管理的通知》规定，市医疗保障局对市本级开通了职工普通门诊、门诊慢特病支付类别，并有实际医保基金结算数据的定点医药机构逐一进行测算，确定了2025年市本级定点医药机构职工门诊统筹（含普通门诊统筹、慢特病门诊统筹）总额预算额度，现将有关事项通知如下。

一、预算额度执行标准

对于已确定2025年度预算额度的市本级定点医药机构，严格按照下达的额度执行，其中99家定点医药机构实行职工普通门诊统筹总额预算（见附件1）；228家定点医药机构实行职工慢特病门诊统筹总额预算（见附件2）。

2024年新增定点医药机构当年各项门诊统筹基金实际发生

额高于1000元/年的，按照其当年实际发生额测算2025年各项门诊统筹总额额度。

二、规范两定机构医疗结算类别

为提高医疗保障定点服务资源配置效率，规范两定医疗机构医疗类别管理，根据省医疗保障局《关于开展基本医保定点医药机构资源配置规划工作的通知》（鄂医保发〔2025〕24号）规定及市委巡察组相关工作要求，对2025年度门诊统筹基金预算总额额度低于1000元/年的定点医药机构（普通门诊统筹、慢特病门诊统筹分别测算），取消其对应医疗结算类别（见附件3）。

三、月度预结算机制

医保经办机构对各定点医药机构实施月度预结算，每月按照该医药机构当月门诊统筹基金实际发生额的95%拨付，若超过月度预算额度则按月度预算额度拨付。

四、年度清算与奖惩机制

年终清算时，月度预留的5%质保金将根据考核结果予以返还。此外，按照“结余留用、超支分担”的原则，定点医药机构医保门诊统筹基金实际发生额低于年度预算总额的，结余额度的50%作为其下年度预算总额的补充；高于年度预算总额的，超支部分的30%使用风险调剂金分担，其余70%由各定点医药机构自行承担。风险调剂金总额不足时相应降低分担比例，确保医保基金的平稳运行。

五、执行时间

本通知自2025年6月起开始执行。各定点医药机构2025年1-5月份发生的合规门诊统筹费用据实结算，2025年6-12月的预算额度，按照年度总额除以12个月再乘以7个月的方式确定。

附件：1.2025年度咸宁市市本级定点医药机构职工医保普通门诊统筹总额预算额度分配表

      2.2025年度咸宁市市本级定点医药机构职工医保慢特病门诊统筹总额预算额度分配表  

          3.2025年度取消门诊统筹医疗结算类别定点医药机构名单

咸宁市医疗保障局

2025年6月16日

2025年度咸宁市市本级定点医药机构职工医保门诊统筹总额预算额度表（发布版本).xls